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Vorwort
Die Qualitätsansprüche an die Krankenhäuser in Deutschland steigen von Jahr zu
Jahr.
Längst befinden sich die Krankenhäuser in einer Art ,,Überlebenskampf", indem nur
diejenigen Krankenhäuser bestehen, die dem Patienten eine hohe Servicequalität
bieten können.
Der Autor zeigt sieben Qualitätswerkzeuge für den Dienstleistungsbereich im Kranken-
haus auf, mit deren Einsatz die Patientensicherheit und -zufriedenheit verbessert
werden kann und somit die Existenz der Krankenhäuser nachhaltig gestärkt wird.
Dieses Buch dient in erster Linie dem Krankenhausmanagement und enthält Anregun-
gen zur Verbesserung des bestehenden Qualitätsmanagements und Erfüllung grund-
sätzlicher Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für
zugelassene Krankenhäuser in Deutschland.
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1. Einleitung
Laut einer Studie der Deutschen Gesellschaft für Qualität (DGQ) befinden 92,7 % der
Befragten, dass ein guter Service im Gesundheitswesen wichtig ist. Im branchenweiten
Vergleich liegt damit die Branche Gesundheitswesen auf Rang 1 bei der Wichtigkeit
der Servicequalität (vgl. DGQ 2013: S.8). Daraus wird ersichtlich, wie bedeutend diese
Kundenanforderung für die deutschen Krankenhäuser ist.
Demografische, soziokulturelle, medizinische und technische vor allem aber die
gesetzlichen Veränderungen führen dazu, dass die Krankenhäuser einerseits wirt-
schaftlich arbeiten müssen und andererseits das Patientenwohl sowie die Servicequali-
tät dem ungeachtet nicht vernachlässigen dürfen. Hinzu kommt, dass in der heutigen
Zeit der Patient zu Recht hohe Qualitätserwartungen an ein Krankenhaus stellt. Denn
neue Informationssysteme, wie Vergleichsportale, Foren, Blogs oder andere Online-
medien, machen es dem potentiellen Patienten leicht, sich über Krankenhäuser zu
informieren und diese zu vergleichen und zu bewerten. In Zukunft werden sich daher
nur die Krankenhäuser durchsetzen, welche dem Patienten eine hohe Servicequalität
bieten können.
Das Thema Qualität wird in Zukunft immer mehr an Bedeutung gewinnen. Gerade vor
dem Hintergrund der Einführung einer neuen Qualitätsmanagement-Richtlinie Ende
2016 sind die Krankenhäuser gezwungen, Instrumente und Methoden einzuführen,
welche unter anderem die Patientensicherheit und -zufriedenheit verbessern.
Eine hohe Servicequalität kann durch ein wirksames Qualitätsmanagement erzielt
werden. Das geht jedoch zumeist mit höheren Kosten einher, was wiederum den
Ertrag der Krankenhäuser beeinträchtigt. Durch den gestiegen Kostendruck kommt es
jedoch zumeist zu Einsparungen in diesem Bereich der Qualitätsanspruch wird
verringert und somit sinkt die Servicequalität für den Patienten.
Diesem permanenten Handlungsdruck müssen die Krankenhäuser mit geeigneten
Mitteln entgegnen, welche auf der einen Seite die Qualität der Leistungen verbessern
und auf der anderen Seite die Kosten gering halten.
Ziel dieser Publikation ist es, allen Interessierten und vor allem den Krankenhäusern
aufzeigen, inwieweit sich die Servicequalität mithilfe der aus dem Dienstleistungssektor
stammenden und etablierten sieben Qualitätsmanagementinstrumenten, verbessert
werden kann.
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Die Darstellung basiert auf theoretischen Überlegungen und der im Quellenverzeichnis
angegebenen Literatur. Eine Erprobung der dargestellten Instrumente in einem
Krankenhaus ist nicht Gegenstand dieser Publikation.
Zu Beginn wird zunächst die aktuelle Situation der deutschen Krankenhäuser näher
erläutert, um einen Einblick in die derzeitigen Probleme der Krankenhäuser zu erhal-
ten.
Im darauffolgenden Abschnitt wird auf das Krankenhaus als wirtschaftlicher Betrieb
eingegangen und der Dienstleistungscharakter sowie die gesetzlichen Anforderungen
näher betrachtet. Es folgt eine kurze Darstellung der Qualitätsmanagementsysteme,
welche in Krankenhäusern Anwendung finden.
Im Hauptteil werden zunächst die Werkzeuge ausführlich beschrieben und anschlie-
ßend auf ihre Anwendbarkeit im Krankenhaus geprüft. Es wird diskutiert, ob die D7
Qualitätswerkzeuge auf den Dienstleistungs- und Servicebereich in Krankenhäusern
übertragen werden können und inwieweit die Anwendung der D7 Qualitätswerkzeuge
die Servicequalität der Krankenhäuser verbessert.
Am Ende erfolgt eine Betrachtung inwieweit die D7 Qualitätswerkzeuge auf deutsche
Krankenhäuser übertragen werden können.
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2. Aktuelle Situation - Status quo
Die derzeitige Situation des deutschen Gesundheitswesens ist geprägt von Span-
nungsfeldern in den Bereichen Qualität, Kosten, Transparenz und Effizienz auf der
einen Seite und wird zudem auf der anderen Seite verstärkt durch veränderte Finanzie-
rungsbedingungen, politische Unsicherheiten und dringend notwendige Investitionen
(vgl. Pöhls, K. 2012: S.2).
Die Lebenserwartung der Bevölkerung lag in Deutschland in 2014 für neugeborene
Jungen bei 74,7 Jahren und bei neugeboren Mädchen bei 81,4 Jahren (Statistisches
Bundesamt 2016: o.S). Durch die steigende Lebenserwartung haben sich auch die
Erkrankungen geändert und nehmen mit dem Alter an Häufigkeit zu, somit steigt auch
die Nutzung von Gesundheitsleistungen kontinuierlich.
Außerdem haben ein gestiegener Wohlstand und die zunehmende Mobilität in der
Gesellschaft sowie ein verbesserter Zugang zu digitalen Medien und Informationsquel-
len, zu einer Veränderung des Qualitätsbewusstseins und der Informiertheit der
Bevölkerung geführt (vgl. Haeske-Seeberg, H. 2007: S.22). Daraus resultiert, dass sich
die Erwartungen an die Qualität und die Serviceleistungen an die Krankenhäuser stetig
erhöhen und somit den Wettbewerbsdruck steigern.
Zusätzlich zum Wettbewerbsdruck steigt auch der finanzielle Druck der Krankenhäu-
ser. Eine Studie der Unternehmensberatung Inverto AG aus 2015 zeigt, dass die
Kosten der deutschen Krankenhäuser in den Jahren von 2002 bis 2012 deutlich
gestiegen sind. Bei der Kostenentwicklung fallen die Personalkosten mit einem Anstieg
von 31 Prozent weniger ins Gewicht als die Sachkosten mit einer Steigerung von 59
Prozent (vgl. INVERTO 2015: o.S.).
Den gesamten Finanzierungsbedarf teilen sich die Krankenkassen und die Länder.
Während die Infrastruktur, die Sanierung und die Anschaffung von Großgeräten
Aufgabe der Länder ist, werden die laufenden Betriebskosten durch die Krankenkas-
sen getragen (vgl. Busse, R./ Schreyögg, J./ Stargardt, T. 2012: S.280). Hinzu kommt,
dass in 2004 ein Wandel der Vergütung von stationären Behandlungsfällen von
tagesbezogenen- zu diagnosebezogenen Fallpauschalen erfolgte, den sogenannten
Diagnosis Related Groups (DRGs). Als Folge ergibt sich eine deutliche Verkürzung der
durchschnittlichen Behandlungsdauer der Patienten. Daraus resultiert eine geringe
Auslastung der Betten und führt zu einem Abbau der Bettenkapazitäten. Für die
Krankenhäuser ergibt sich daraus eine Kürzung der finanziellen Mittel (vgl. Pöhls, K.
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2012: S.5f.). Dies hat zur Folge, dass die Krankenhäuser um jeden Patienten kämpfen
müssen um ihre Existenz zu sichern. ,,Über 11 % der Kliniken haben ein erhöhtes
Insolvenzrisiko jedem neunten Krankenhaus droht die Pleite." (Augurzky, B./ Krolop,
S./ Pilny, A. /Schmidt, C./ Wuckel, C. 2016: o.S.)
Des Weiteren werden immer häufiger Defizite im Personalwesen festgestellt. Die
Personalausstattung sinkt vielfach unter ein qualitatives Niveau, welches letztlich die
Patientensicherheit gefährdet. Es gibt zu wenig Pflegekräfte in der Nacht, kaum
Hygienefachkräfte und nur sporadische ärztliche Anwesenheit im Rahmen der inten-
sivmedizinischen Behandlung (vgl. Leber, W-D./ Schwedders, M. 2014: S.13).
Durch den steigenden Wettbewerbsdruck sowie die gesellschaftspolitischen Heraus-
forderungen steigt auch die Komplexität für das Krankenhausmanagement auch
zukünftig die Servicequalität zu gewährleisten (vgl. Vatteroth, Dr.H.-C. 2012: o.S).
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3. Das Krankenhaus als wirtschaftlicher Betrieb
Im folgenden Abschnitt wird das Krankenhaus als wirtschaftlicher Betrieb in der
Betriebswirtschaftslehre näher betrachtet. Dabei ist zunächst zu klären, inwieweit es
sich bei Krankenhäusern überhaupt um Dienstleistungsunternehmen handelt. Des
Weiteren wird auf den Aspekt der Wirtschaftlichkeit von Krankenhäusern eingegangen.
3.1
Definition und ökonomische Betrachtungsweise
Gemäß § 2 Nr. 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (Gesetz zur wirtschaftlichen
Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze,
Neugefasst durch Bek. v. 10.4.1991) sind Krankenhäuser Einrichtungen, ,,in denen
durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen Krankheiten, Leiden oder Körperschä-
den festgestellt, gelindert oder geheilt werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird
und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden
können." Eine weitere Definition enthält das fünfte Sozialgesetzbuch (SGB) nach §107
Abs.1.
Bereits bei diesen Definitionen wird deutlich, dass Krankenhäuser aufgrund ihrer
betrieblichen Leistungen den kundenpräsenzbedingten Dienstleistungsunternehmen
zuzuordnen sind (vgl. Keisers, J. 1993: S.8). Man spricht in diesem Zusammenhang
auch von beiderseitig personenbezogenen Dienstleistungen, da die Erstellung und die
Inanspruchnahme der betrieblichen Leistungen die Präsenz des Kunden erfordert (vgl.
Berekoven, L. 1985: S.28).
Krankenhausleistungen erfolgen individuell am einzelnen Menschen und sind vorwie-
gend durch die Leistungsfähigkeit der Ärzte und des Pflegepersonals bestimmt. Nur
durch ein hohes Maß an Leistungsbereitschaft kann die Servicequalität für die Patien-
ten gewährleistet werden.
Die Dienstleistungsqualität (auch Servicequalität) ist ,,die Fähigkeit eines Anbieters, die
Beschaffenheit einer primär intangiblen und der Kundenbeteiligung bedürfenden
Leistung gemäß den Kundenerwartungen auf einem bestimmten Anforderungsniveau
zu erstellen. Sie bestimmt sich aus der Summe der Eigenschaften bzw. Merkmale der
Dienstleistung, bestimmten Anforderungen gerecht zu werden" (Bruhn, M. 2008: S.38).
Allerdings ist die Erfüllung dieser Anforderungen durch hohe Personal- und Sachkos-
ten verbunden.
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So wie jedes Wirtschaftssubjekt müssen Krankenhäuser rational wirtschaften, da den
begrenzten Ressourcen eine Vielzahl von Bedürfnissen entgegenstehen. Dabei findet
das Maximum- und Minimumprinzip Anwendung. Beim Minimumprinzip geht es darum,
vorhandene Bedürfnisse mit dem kleinstmöglichen Materialeinsatz zu erzielen. Beim
Maximumprinzip wird aus den vorhandenen Mitteln versucht, möglichst viele Bedürf-
nisse zu erfüllen (vgl. Fuchs, J. 2010: S.117). Die begrenzten Ressourcen eines
Krankenhauses sind Personal, Sachgüter und die Betriebsmittel, aus denen die
Gesundheitsverbesserung bestmöglich erzielt werden muss.
Der Quotient aus Bedürfnissen und Mitteln wird als Effizienz bezeichnet. Eine hohe
Effizienz ist für jedes Krankenhaus erstrebenswert, denn nur so kann das Krankenhaus
am Markt wettbewerbsfähig bleiben (vgl. Busse, R./ Schreyögg, J./ Stargardt, T. 2012:
S.52).
In qualitätssensiblen Bereichen des Krankenhauses ist es vor allem wichtig, die
richtigen Maßnahmen zu nutzen und an den entscheidenden Stellen Kosten zu sparen.
Nur so wird eine Effizienz unter Berücksichtigung der Qualität und somit auch der
Patientenorientierung sichergestellt.
Nur wenn ein Krankenhaus ein gut ausgeprägtes Qualitätsmanagement aufweisen
kann, wird der Patient zufrieden sein und das Unternehmen ,,Krankenhaus" wirtschaft-
lich arbeiten. Besonders vor dem Hintergrund der Einführung der DRGs in 2004,
müssen die Krankenhäuser umdenken, da die Wirtschaftlichkeit immer weiter in den
Fokus rückt. Die Krankenhäuser sind gezwungen Ressourcen effizient einzusetzen
und durch die Gewinnung und Bindung der Patienten wettbewerbsfähig zu bleiben.
3.2
Gesetzliche Anforderungen zum Qualitätsmanagement im
Krankenhaus
Alle Leistungserbringer im System der gesetzlichen Krankenversicherung sind dem
Prinzip der Qualitätssicherung verpflichtet. Das Fünfte Sozialgesetzbuch (SGB V)
regelt dabei die Grundanforderungen zur Qualitätssicherung. Der § 135a SGB V
enthält unter anderem die gesetzliche Verpflichtung zur Einführung eines internen
Qualitätsmanagements und zur Beteiligung an Maßnahmen der einrichtungsübergrei-
fenden (externen) Qualitätssicherung (vgl. Bundesministerium für Gesundheit 2016:
o.S.).
7
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist für die Festlegung von verbindlichen
und konkretisierenden Regelungen im stationären Bereich, über das SGB V hinaus,
zuständig. Im Jahr 2005 trat die ,,Vereinbarung gem. § 137 Abs.1 Satz 3 Nr. 1 SGB V
über die grundsätzliche Anforderung an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement
für nach § 108 SGB V zugelassene Krankhäuser" in Kraft. Im April 2014 erfolgte die
Erweiterung des Ende 2005 in Kraft getretenen Beschlusses durch §5. Gemäß §5
verpflichtet sich jedes zugelassene Krankenhaus, Risikomanagement und Fehlermel-
desysteme einzuführen. Mit dieser Änderung ging auch eine Anpassung des Titels zu
einer Richtlinie einher (vgl. Bundesanzeiger 2014: o.S.).
Die ,,Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die grundsätzlichen
Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für nach §108 SGB
V zugelassene Krankenhäuser (Qualitätsmanagement-Richtlinie Krankenhäuser
KQM-RL)" hat erstmals folgende Elemente als Basis für ein umfassendes Qualitäts-
management vorgegeben:
- Patientenorientierung
- Patientensicherheit
- Verantwortung und Führung
- Wirtschaftlichkeit
- Prozessorientierung
- Mitarbeiterorientierung und beteiligung
- Zielorientierung und Flexibilität
- Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern
- Kontinuierlicher Verbesserungsprozess.
(Gemeinsamer Bundesausschuss 2014a: o.S.)
Im §1 Abs.1 dieser Richtlinie wurde das Qualitätsmanagement im Krankenhaus
erstmals konkretisiert:
,,Qualitätsmanagement ist ein Instrument der Organisationsentwicklung und kommt
damit in erster Linie dem Patienten zu Gute. Es dient letztlich der Gesamtorganisa-
tion des betrieblichen Geschehens und ist insofern Bestandteil der Leistungserbrin-
gung im Krankenhaus als Ganzes. Im Zuge eines zunehmenden Wettbewerbs wer-
den Qualität und Patientenzufriedenheit im Krankenhaus immer stärker zu einem
Faktor des Unternehmenserfolges. Qualitätsmanagement in der stationären Versor-
gung ist in seiner Gesamtheit eine ureigene Aufgabe der Krankenhausträger und
ein Ausdruck der Führungs- und Verantwortungsstruktur des einzelnen Kranken-
hauses." (Gemeinsamer Bundesausschuss 2014b: §1 Abs. 1)
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Die zuvor beschriebene Richtlinie ist am 15.11.2016 durch eine neue sektorenüber-
greifende Qualitätsmanagement-Richtlinie abgelöst worden. Diese vereint die drei
bestehenden Qualitätsmanagement-Richtlinien für den vertragsärztlichen, vertrags-
zahnärztlichen und stationären Bereich. Dieser Umstand spiegelt sich auch in der
Benennung der Richtlinie wider: ,,Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses
über grundsätzliche Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement
für Vertragsärztinnen und Vertragsärzte, Vertragspsychotherapeutinnen und Vertrags-
psychotherapeuten, medizinische Versorgungszentren, Vertragszahnärztinnen und
Vertragszahnärzte sowie zugelassene Krankenhäuser (Qualitätsmanagement-
Richtlinie/QM-RL)"
Ein wichtiger Kernpunkt der Richtlinie ist der verpflichtende Einsatz von Qualitätsma-
nagementinstrumenten in Praxen und Krankenhäusern. Diese sektoren-übergreifenden
Methoden und Instrumente sind unter §4 im Teil A der Richtlinie aufgelistet:
- Messen und Bewerten von Qualitätszielen
- Erhebung des Ist-Zustandes und Selbstbewertung
- Regelung von Verantwortlichkeiten und Zuständigkeiten
- Prozess- bzw. Ablaufbeschreibungen
- Schnittstellenmanagement
- Checklisten
- Teambesprechungen
- Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen
- Patientenbefragungen
- Mitarbeiterbefragungen
- Beschwerdemanagement
- Patienteninformation und -aufklärung
- Risikomanagement
- Fehlermanagement und Fehlermeldesysteme
(Gemeinsamer Bundesausschuss 2016: Teil A, §4 Seite 5ff.)
Im Teil B der Richtlinie befinden sich sektorspezifische Konkretisierungen der Rah-
menbestimmungen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements. Der §1 definiert
weiterhin (äquivalent zu §1 zuvor geltenden Richtlinie) das Qualitäts-management in
der stationären Versorgung:
,,Qualitätsziele als Bestandteil der Unternehmenspolitik sollen zu den Unternehmens-
zielen aufgenommen werden. Qualitätsmanagement und klinisches Risikomanagement
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sind Führungsaufgabe und werden von der Führungsebene verantwortet, dabei haben
leitende Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter eine Vorbildfunktion. Es soll ein
übergeordnetes zentrales, berufsgruppenübergreifendes Gremium mit enger Einbin-
dung der Krankenhausleitung genutzt werden. Es unterstützt und koordiniert die
Umsetzung von Qualitätsmanagement und klinischem Risikomanagement im Kran-
kenhaus. Voraussetzungen für ein funktionsfähiges Qualitätsmanagement und klini-
sches Risikomanagement sind aufbau- und ablauforganisatorische Rahmenbedingun-
gen, die an den speziellen Verhältnissen vor Ort auszurichten sind, wobei Doppel-
strukturen von Qualitäts- und Risikomanagement möglichst zu vermeiden sind."
(Gemeinsamer Bundesausschuss 2016: Teil B §1 Abs. 1)
3.3
Qualitätsmanagementsysteme im Krankenhaus
Eine entscheidende Voraussetzung für ein leistungsfähiges Gesundheitssystem ist die
Sicherung der Servicequalität. Diese kann durch ein funktionierendes Qualitätsmana-
gementsystem und durch die Zertifizierung des Krankenhauses erreicht werden. Die
Qualitätsmanagement-Richtlinie des G-BA schreibt zwar die Einführung eines Quali-
tätsmanagementsystems vor, überlässt aber dem Krankenhaus die Auswahl und
Implementierung. Eine Zertifizierung des Krankenhauses ist hingegen nicht zwingend
vorgeschrieben; hier erfolgt lediglich ein Verweis, dass eine Zertifizierung unterstüt-
zend sei (vgl. Gemeinsamer Bundesausschuss: 2014a §1 Abs.3).
Zur Zertifizierung von Krankenhäusern lassen sich folgende Verfahren nutzen:
DIN ISO EN 9001: 2015
Das krankenhausspezifische Verfahren der Kooperation für Transparenz und
Qualität im Krankenhaus (KTQ)
European Foundation for Quality Management (EFQM)
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO)
proCum Cent (pcc) (vgl. Elsenhans, I. 2011: o.S.).
In Deutschland haben sich, falls sich das Krankenhaus für eine Zertifizierung entschei-
det, zwei Qualitätsmanagementsysteme etabliert. Zum einen das speziell auf das
Gesundheitswesen ausgerichtete Regelwerk KTQ und zum anderen das nach der
branchenübergreifenden Qualitätsnorm ISO 9001.
Laut einer Studie der DRG-Research-Group des Universitätsklinikums Münster nutzen
60 Prozent aller Krankenhäuser, die sich zertifizieren lassen wollen, bereits das KTQ-
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- , 2016, Die D7 Qualitätswerkzeuge im Krankenhaus, Hamburg, Bedey Media GmbH, https://www.bachelor-master-publishing.de/document/369308
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