Becker, Friedrich-Philipp: Die qualitätsorientierte Vergütung im Krankenhaus,
Hamburg, Bachelor + Master Publishing 2016
Originaltitel der Arbeit: Die Qualität medizinischer Leistungen im Krankenhaus
bei deren Vergütung
Buch-ISBN: 978-3-95993-037-6
PDF-eBook-ISBN: 978-3-95993-537-1
Druck/Herstellung: Bachelor + Master Publishing, Hamburg, 2016
Zugl. Julius-Maximilians-Universität Würzburg, Würzburg, Deutschland, Studienarbeit,
2016
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Printed in Germany
Inhaltsverzeichnis
A. Wettbewerb als Ausgangspunkt der qualitätsorientierten Vergütung
im Krankenhaus ... 1
I. Das Spannungsverhältnis von Wettbewerb und Sozialstaatlichkeit ... 2
II. Krankenhausfinanzierung und Fallpauschalensystem für das
Krankenhauswesen ... 3
B. Qualitätssicherung im Krankenhaus ... 6
I. Qualitätsbegriff im Krankenhaus ... 6
II. Rechtsbeziehungen innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung ... 8
1. Der Behandlungsvertrag, §§ 630a 630h BGB ... 9
2. Krankenhausverträge ... 10
3. Das Beziehungsdreieck der GKV ... 10
III. Einführung der qualitätsorientierten Vergütung nach dem
Krankenhausstrukturgesetz ... 12
1. Rechtliche Grundlagen der qualitätsorientierten Vergütung ... 13
2. Verknüpfung von Qualität und Vergütung am Beispiel des
§ 137 Abs. 1 S. 2 SGB V a.F. ... 15
IV. Sozialversicherungsrechtlicher Vergütungsausschluss gemäß BSG-Urteil
vom 1.7.2014 ... 17
V. Leistungsgerechte Vergütung für stationäre Pflegedienstleistungen und
der Bezug zum Krankenhaus ... 19
VI. Ergebnisorientierte Vergütung im zahnärztlichen Bereich aufgrund von
Garantiehaftung ... 22
VII. Fazit zur qualitätsorientierten Vergütung ... 24
Bibliographie ... 27
1
A. Wettbewerb als Ausgangspunkt der qualitätsorientierten Vergütung
im Krankenhaus
Im Gesundheitswesen wird gemeinhin Kostendämpfung
1
bei Qualitätssicherung
2
als
oberstes Gebot des Gesetzgebers proklamiert. Dies gilt einmal mehr im Kranken-
haussektor, wie die ausdifferenzierte Normfülle des SGB V, KHG und KHEntgG deutlich
macht.
Regulierung wird dabei als das Instrument der Wahl zur Zielfixierung angesehen. Doch
gerade aufgrund der mannigfaltigen Komplexität an Regulierungsmechanismen im
Gesundheitswesen wird seit langem, allgemein als auch krankenhausspezifisch, eine
umfassendere Wettbewerbsorientierung gefordert.
3
Im Rahmen der kleinen Anfrage von
Abgeordneten der Opposition im Bundestag (BT-Drs. 18/6537) bzgl. der Wirkungen des
Wettbewerbs in Krankenhäusern, wird der Bundesregierung die Einführung einer
,,qualitätsorientierten Vergütung" unter Schaffung ,,unterschiedlicher Preise für
unterschiedliche Qualitäten stationärer Leistungen" vorgehalten.
Dem wird seitens der Bundesregierung entgegnet, dass sie wiederum im Wettbewerb um
Wirtschaftlichkeit und Qualität ein wichtiges Instrument zur Weiterentwicklung der
Krankenhausversorgung sehe, welches jedenfalls nicht allein durch den Preis bestimmt
sein dürfe.
4
Die Feststellungen von Opposition und Regierung, täuschen dennoch nicht über die
generelle Zweifelhaftigkeit der Implementierungsmöglichkeit marktwirtschaftlicher
Instrumentarien
5
in den Krankenhaus- bzw. Gesundheitssektor hinweg.
1
Nach Inkrafttreten des KHG vom 29. Juni 1972 (BGBl. I S. 1009) wurden der Nachholbedarf in
der Finanzierung und die Kosten der stationären Versorgung sichtbar.
2
Eingang ins SGB V fanden Regelungen zur Qualitätssicherung im stationären Bereich erst mit
dem Gesundheitsreformgesetz 1988 (§ 137 SGB V a.F.).
3
Cassel, Wettbewerb in der Gesundheitsversorgung, in: KH-Report 2002, S. 3 ff.
4
vgl. BT-Drs. 18/6736, S. 2f.
5
wie etwa dem marktwirtschaftlichen Instrumentarium des Qualitätswettbewerbs, welcher seitens
der Bundesregierung ausdrücklich gefordert ist siehe BT-Drs. 18/6736, S. 3.
2
Diese erwägenswerte Inkompatibilität von marktwirtschaftlichen Elementen im
Gesundheitssektor, soll im Folgenden zunächst kurz dargestellt werden. Daraufhin wird
eine nähere Anschauung des Rechtsinstituts der qualitätsorientierten Vergütung
vorgenommen. Es sollen insbesondere Entwicklung und Problematik des neuen
Vergütungsmodells auch unter Zuhilfenahme des Vergleichs zu anderen sozialrechtlichen
Regulierungssektoren, etwa der Pflege oder der Zahnmedizin in der gesetzlichen
Krankenversicherung (nachfolgend GKV), aufgezeigt werden.
I. Das Spannungsverhältnis von Wettbewerb und Sozialstaatlichkeit
Fraglich ist insofern, ob sich sozialstaatliche Gesundheitsversorgung und Wettbewerb
überhaupt in Einklang bringen lassen, oder doch eher konträr zueinanderstehen. Neben
praktischen Auswirkungen durch Gesetze, wie etwa solchen bezüglich der qualitäts-
orientierten Vergütung, wird dieser Konflikt an der jeweiligen begrifflichen Zwecksetzung
deutlich. So ist beispielsweise das soziale Staatsziel auf Ausgleich angelegt, wohingegen
Wettbewerb, eher Differenzierung und Spannungsvertiefung bewirkt.
6
Ebenso sind die
beiden Begrifflichkeiten unterschiedlichen Ursprungs. Während Sozialstaatlichkeit ein
Staatsziel beschreibt, stellt Wettbewerb lediglich ein Funktionsprinzip dar.
7
Die Frage nach der möglichen Gegensätzlichkeit von Wettbewerb und Sozialstaatlichkeit
lässt sich also nur beantworten, wenn zuallererst der entsprechende Inhalt jenes sozialen
Staatsziels erfasst wird, um in einem zweiten Schritt zu begreifen, ob nicht Wettbewerb
ein probates Mittel zur Verwirklichung dieses Staatsziels sein kann.
8
Im Grundgesetz ist
das soziale Staatsziel und das Verhältnis zum Wettbewerbsprinzip in Art. 20 Abs. 1 GG
und Art. 28 Abs. 1 S. 1 GG vorgegeben und auf die Herstellung sozialer Gerechtigkeit/
Sicherheit gerichtet. Der Staat, insbesondere der Gesetzgeber, ist gehalten auf die
Herstellung derartiger Verhältnisse hinzuwirken. Mit der Statuierung dieses Ziels trägt
letztlich der Verfassungsgeber der Erkenntnis Rechnung, dass es nicht ausreicht, wenn
6
Musil, Wettbewerb in der staatlichen Verwaltung, S. 403.
7
Musil, Wettbewerb in der staatlichen Verwaltung, S. 403.
8
vgl. Musil, Wettbewerb in der staatlichen Verwaltung, S. 403.
3
sich der Staat nur der Freiheitssicherung widmet, sondern dass er vielmehr auch soziale
Sicherung betreiben muss. So betrachtet nimmt der Staat durch Regulierung lediglich
seine ihm obliegende Gewährleistungsverantwortung für die Realisierung von
Gemeinwohlzielen wahr; womit letztlich nur im Ausnahmefall Wettbewerb mit dem
sozialen Staatsziel in Konflikt geraten kann - wenn nämlich konkrete normative
Ableitungen möglich sind.
9
II. Krankenhausfinanzierung und Fallpauschalensystem für das Krankenhauswesen
Vielfältige Reformbemühungen, wie etwa die der Einführung von Fallpauschalen,
intendieren einen systeminternen, möglichst kostendämpfenden Krankenhauswettbewerb,
der beispielsweise bei der Vergütungsstruktur zu ,,simulierten Marktsituationen" führen
soll.
10
Der Tatsache geschuldet, dass der Betrieb von stationären Versorgungseinrichtungen
weitläufig in der Hand gemeinnütziger und privater Träger liegt, kommt dem Staat qua
Gesetz eine Steuerungsaufgabe zu, mit diesen nichtstaatlichen Akteuren eine flächen-
deckende Versorgungsinfrastruktur sicherzustellen und Versorgungszielsetzungen zu
realisieren.
11
Dabei sehen die den stationären Krankenhaussektor betreffenden Gesetze regelmäßig
eine ausdrückliche Sicherstellungs- oder Gewährleistungsverantwortung für die
Vorhaltung der stationären Infrastruktur vor. Dies kennzeichnet aus wirtschaftlicher
Sichtweise nicht zuletzt auch das Krankenhausfinanzierungsgesetz
12
, welches auf dem
1969 eingeführten Art. 74 Abs. 1 Nr. 19a GG fußt.
13
Ausgehend von dieser staatlichen
Sicherstellungsverantwortung gilt das Krankenhausvergütungsrecht seit jeher als eine
Materie, die bundesrechtlich äußerst eingehend ausgestaltet ist und sich damit ,,am
9
Musil, Wettbewerb in der staatlichen Verwaltung, S. 404; vgl. Fehling in: Die Zukunft des
öffentlichen Sektors, S. 100.
10
ähnlich Hense in: Regulierungsrecht, § 16, Rn. 11.
11
vgl. Hense in: Regulierungsrecht, § 16, Rn. 63.
12
siehe § 1 Abs. 1 KHG.
13
Hänlein in: LPK-SGB V, Vor §§ 107-114, Rn. 2.
4
äußersten Rand der Verrechtlichungsskala" befindet.
14
Auch kann wegen seiner
Komplexität und grundsätzlich politisierten Natur, ein hohes Maß ,,innerer
Zerrissenheit" unterstellt werden.
15
Dazu trug auch die verbindlichen Einführung von
diagnoseorientierten Fallpauschalen (DRGs) im Jahr 2004
16
bei, welche einen
kostendämpfenden Systemwechsel der Vergütung für Krankenhausdienstleistungen
etablierte.
17
Hauptziel ist der Übergang von einem vergütungsrechtlichen Mischsystem
aus verschiedenen Entgeltformen, hin zu einer leistungsbezogenen und pauschalierten
Vergütungsstruktur, die sowohl medizinische als auch ökonomische Aspekte
berücksichtigen will.
18
Die Vergütung für voll- und teilstationäre Krankenhausdienst-
leistungen werden nunmehr auf Behandlungsfälle bezogen, wie § 17b Abs. 1 S. 3 KHG
und § 8 Abs. 2 S. 1 KHEntgG zeigen. Von anderen Kriterien, wie den bis dahin üblichen
Bettenbelegungstagen oder tagesgleichen Pflegesätzen, wurde sich zum Zwecke der
weiteren Kostenreduzierung losgelöst. Das System beruht darauf, dass jedem stationären
Behandlungsfall eine Fallgruppe (DRG) zugeordnet wird. Es handelt sich um ein ärztlich-
ökonomisches Patientenklassifikationssystems, das Behandlungsfälle in Krankenhäusern
in eine beschränkte Anzahl klinisch definierter Gruppen mit möglichst ähnlichen
Behandlungskosten einteilt.
19
Während die Etablierung des Fallpauschalensystems anfangs als eines der größten
Realexperimente der Finanzierungsgeschichte von Krankenhäusern bezeichnet wurde,
20
lässt sich die fortwährende ,,Verpreislichungstendenz" der Krankenhausbehandlungen als
das Produkt einer zentral dirigierten ,,Preisadministration"
21
deklarieren. So wird letztlich
14
vgl. Hense in: Regulierungsrecht, § 16, Rn. 92.
15
ähnlich Hense in: Regulierungsrecht, § 16, Rn. 86f.
16
mit dem Fallpauschalengesetz vom 23. April 2002 und dem Fallpauschalenänderungsgesetz
vom 17. Juli 2003 wurden die Einführungsbedingungen für das Vergütungssystem konkretisiert.
17
vgl. Neubauer, Zur Zukunft der dualen Finanzierung unter Wettbewerbsbedingungen, in: KH-Report
2002, S. 84; in diese Richtung auch Wasem/Walendzik/Rotter in: Krankenhausrecht, § 1, Rn. 42.
18
zur Entwicklung des Fallpauschalensystems siehe Schönig, Qualitätssicherung im stationären
Sektor, S. 45 ff.
19
Schwintowski in: Krankenhausmärkte, S. 162.
20
vgl. Sell, DRG-Finanzierung und Krankenhausbedarfsplanung, Zeitschrift für Sozialreform (ZSR)
48, S. 164,186.
21
Quaas, Aktuelle Fragen des Krankenhausrechts, MedR 2002, 275.
5
der Handlungsspielraum des einzelnen Krankenhauses im System der GKV durch eine
immense Fülle an gesetzlichen Vorgaben dominiert. Bestimmender Faktor ist, dass auf
Krankenhausmärkten eben kein der Wirtschaft entsprechender Preis- oder Qualitäts-
wettbewerb existiert. Anstelle des Preiswettbewerbs besteht ein Fallpauschalensystem
(DRG) und an die Stelle des Qualitätswettbewerbs tritt ein System der regulierungs-
immanenten Qualitätssicherung.
22
22
Schwintowski in: Krankenhausmärkte, S. 107.
6
B. Qualitätssicherung im Krankenhaus
Mit dem Gesundheitsreformgesetz 1988 finden erstmals Regelungen der Qualitäts-
sicherung ausdrücklich Eingang in das Sozialversicherungsrecht, welche seitdem stetig
ausgebaut wurden.
23
Die bloße Vorgabe, dass sich Krankenhäuser an Maßnahmen der Qualitätssicherung zu
beteiligen haben, ist im Laufe der Zeit zu einem eigenständigen Qualitätssicherungs-
regime ausgebaut worden, die die Einrichtungen zur Teilnahme an externen
Qualitätssicherungsmaßnahmen ebenso verpflichtet wie zum Auf- und Ausbau eines
internen Qualitätsmanagements.
24
In diesem Zusammenhang gelten Einrichtungen wie
die Richtlinienkompetenz für Qualitätssicherung des Gemeinsamen Bundesausschusses
(§ 92 Abs. 1 Nr. 13 SGB V) als besonders wirkungsvolles Instrument, die Qualitäts-
sicherung fortzuentwickeln und die gesetzlichen Vorgaben zu präzisieren. So wurden
Qualitätsfragen in der stationären Gesundheitsversorgung im SGB V ein ganzer Abschnitt
gewidmet. Nach § 135a Abs. 1 SGB V ist das zugelassene Krankenhaus, wie alle
Leistungserbringer, zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der zu erbringenden
Leistung verpflichtet.
25
Die Leistungen müssen dabei dem jeweiligen ,,Stand der wissen-
schaftlichen Erkenntnisse" entsprechen und in der fachlich gebotenen ,,Qualität" erbracht
werden.
I. Qualitätsbegriff im Krankenhaus
Der Gesetzgeber verwendet im SGB V vielfach derartig wertausfüllungsbedürftige,
unbestimmte Rechtsbegriffe, wie eben den der fachlich gebotenen ,,Qualität" i.S.d. § 135a
Abs. 1 SGB V.
Bei solch unbestimmten Rechtsbegriffen wie der ,,Qualität" ist letztlich eine
Konkretisierung erforderlich, um wiederum Abwägungsprozesse herbeizuführen, in denen
23
zur Entwicklung ausführlich Hellemann, Qualität in der stationären Versorgung, S. 15, 17 ff.
24
Hense in: Regulierungsrecht, § 16, Rn. 128.
25
umfangreich hierzu Schwintowski in: Krankenhausmärkte, S. 129.
7
die gegenseitigen Interessen und Belange der Krankenkassen und der Leistungserbringer
ständig einer Sachgerechtigkeitskontrolle unterworfen werden.
26
Mangels Legaldefinition
ist also von der fachlich gebotenen ,,Qualität" im Krankenhaus dann auszugehen, wenn
das nach dem gegenwärtigen Stand der medizinwissenschaftlichen und technischen
Erkenntnisse mögliche Behandlungsziel erreicht worden ist und das erreichte
Behandlungsziel den Erwartungen des Patienten auf Heilung, Besserung oder Linderung
entspricht.
27
Wie bereits kurz skizziert, besteht für alle Leistungserbringer im öffentlich-
rechtlichen Gesundheitssystem die Verpflichtung zur Sicherung und Weiterentwicklung
der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen. Zwar ist damit nicht die Einführung
eines
umfassenden
Qualitätswettbewerbs
im
Krankenhaussektor
mit
allen
einhergehenden wirtschaftlichen und wettbewerblichen Vor- und Nachteilen gemeint, doch
obliegt mithin den Krankenhäusern die öffentlich-rechtlich begründete Pflicht, alle
Leistungen dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse und der fachlich gebotenen
Qualität anzupassen.
28
Dabei spielt die Erkenntnis des Gesetzgebers, dass es im
öffentlich-rechtlichen Gesundheitssystem besonderer Regeln zur Qualitätssicherung
bedarf, eine entscheidende Rolle. Zwar käme auch dieser wohl nicht auf die Idee, die
Finanzierung der Feuerwehr nach der Anzahl und dem Schweregrad der Brände
vornehmen zu wollen. Doch eben diesem Beispiel ist der Gesetzgeber mit der
Mindestmengenregelung gem. § 136b Abs. 1 Nr. 2 SGB V gefolgt. So ist etwa die
Sicherung der fachlichen Qualität im Krankenhausbereich nach § 136b Abs. 1 Nr. 2 eben
jener Mindestmengenregelung unterworfen. Diese Regelung schreibt vor, dass für die
ärztliche Leistungsqualität im Krankenhaus eine Mindestmenge von Behandlungen
erforderlich ist. Hintergrund ist hierbei zum einen die betriebswirtschaftliche Amortisierung
des eingesetztes Equipments und zum anderen auch die aus der Menge der
Behandlungen gewonnene Erfahrung für die ärztliche Qualität einzusetzen.
29
26
vgl. Schwintowski in: Krankenhausmärkte, S. 144.
27
Schönig, Instrumente der Qualitätssicherung, S. 27 m.w.N.
28
vgl. Klaue in: Krankenhausmärkte, S. 22.
29
zu § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V a.F. siehe Klaue in: Krankenhausmärkte, S. 22.
8
II. Rechtsbeziehungen innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung
Zur besseren Einordbarkeit des Rechtsinstituts der qualitätsorientierten Vergütung, soll
eingangs die den GKV-Krankenhaussektor innewohnenden vertraglichen Rechts-
beziehungen überblickshalber dargestellt werden:
Bereits mit früheren höchstrichterlichen Entscheidungen des BSG
30
und des BGH
31
wurde geklärt, dass das Behandlungsverhältnis zwischen Krankenhaus und
Kassenpatient zivilrechtlicher Natur ist, während die Kostenseite der stationären
Krankenpflege als öffentlich-rechtlich qualifiziert wird.
32
Dem hat sich der Gesetzgeber
insofern angeschlossen, indem mit der Neufassung des § 69 SGB V durch Art 1 Nr. 26
des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.1999
(BGBl. I S. 2626), die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen zu den Leistungs-
erbringern generell ab dem 1.1.2000 ausschließlich dem öffentlichem Recht zugeordnet
werden.
33
Dabei ist § 69 SGB V uneingeschränkt und umfassend auf die Rechtsbeziehungen der
Krankenkassen zu den Leistungserbringern anwendbar. Die Vorschrift gilt sowohl für die
Begründung als auch die inhaltliche Ausgestaltung der Rechtsbeziehungen zwischen den
Krankenkassen und den Leistungserbringern.
34
Der maßgebliche Regelungsgehalt des §
69 Abs. 1 SGB V ist, dass die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen zu den Leistungs-
erbringern im Vierten Kapitel des SGB V und in den einzeln aufgeführten Normen
,,abschließend" öffentlich-rechtlich geregelt sind.
35
Zu dieser abschließenden Regelung
zählen gem. § 69 Abs. 1 S. 2 SGB V explizit auch die Rechtsbeziehungen der Kranken-
kassen zu den Krankenhäusern i.S.d. Abs. 1. Lediglich unter restriktiver Anwendung
finden auch BGB-Vorschriften Einzug in diesen öffentlich-rechtlichen Regulierungssektor.
30
BSG, 14.01.1981, Az. 3 RK 27/80 = BSGE 51, 108.
31
BGH, 10.01.1984, Az. VI ZR 297/81 = NJW 1984, 1820.
32
vgl. Lenz, Zur Rechtsnatur der Rechtsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und gesetzlichen
Krankenkassen, NJW 1985, 651, 654.
33
siehe auch BSG, 06.09.2007, Az. B 3 KR 20/06 R.
34
Krasney in: Gesamtes Medizinrecht, SGB V, § 69, Rn. 8.
35
Schuler in: LPK-SGB V, § 69, Rn. 3.