Einleitung
5
1 Einleitung
,,Qualität rettet Leben"
1
- diesen Slogan in dem Qualitätssiegel des Malteser Hilfs-
dienstes hat sicherlich schon jeder Rettungsdienstmitarbeiter gehört oder gelesen. So
wie die Begriffe ,,Qualität", Qualitätsmanagement", ,,ISO 9001:2000" und ,,Qualitätssi-
cherung". Auch scheint es in der heutigen Zeit schick zu sein, den Rettungsdienst nach
ISO 9001:2000 zertifizieren zu lassen.
Jeder Mitarbeiter im Rettungsdienst, der sich für seine Arbeitsumfeld interessiert, wird
sich in diesem Zusammenhang sicherlich einmal eine der unteren Fragen gestellt haben
In meinen ersten Überlegungen zu dieser Studienarbeit wollte ich ausschließlich auf
diese Fragen eine Antwort liefern. Bei den Recherchen zum Thema ,,Qualität im Ret-
tungsdienst" fiel mir die Schweiz auf. Das Rettungswesen in der Schweiz unterscheidet
sich in wesentlichen Punkten kaum von dem in Deutschland. Umso erstaunlicher ist es,
dass die dortigen Bemühungen zur Qualitätssicherung einen anderen Ansatz haben, der
zugleich erfolgreicher ist. Dies veranlasste mich, die Problematik breiter und grundsätz-
licher zu betrachten.
1.1 Problemstellung
In den letzten Jahren gewinnt in Deutschland das Qualitätsmanagement (QM) zuneh-
mend an Bedeutung und es wird gegenwärtig in allen Bereichen heftig darüber disku-
tiert. Das Ergebnis ist eine Flut an Fachbüchern, Fachbeiträgen, Informationsmaterialien
und Meinungen, die sich nur noch unter ganz spezifischen Fragenstellungen ansatzwei-
se systematisieren lassen.
Für den interessierten Laien werden damit Qualitätsmanagement und die dadurch zu
gewährleistende Qualitätssicherung zu einem untransparenten großen Etwas.
Zu Beginn wurde Qualitätsmanagement ausschließlich in der Industrie eingeführt und
etablierte sich zu einem Erfolgsfaktor für das produzierende Gewerbe. Die bestehenden
1
Quelle:
http://www.malteser.de/1.14.Organisation/1.14.10.Qualitaetsmanagement/Qualitaetsmanagement.htm
Was verbirgt sich hinter den Begriffen ?
Weshalb tauchen diese Begriffe auf einmal vermehrt auf ?
Warum rettet Qualität das Leben und nicht mein Einsatz ?
Warum will jeder eine ISO-Zertifizierung ?
Einleitung
6
Konzepte versuchte man später im Dienstleistungssektor zu implementieren, was auch
nach anfänglichen Schwierigkeiten gelang.
Die von einem Qualitätsmanagementsystem (QM-System) ausgehende Effizienzsteige-
rung wurde infolge der gewaltigen Kostenexplosion im Gesundheitswesen und des dar-
aus resultierenden Spardrucks auch für diesen speziellen Sektor der Dienstleistungen
interessant. Damit rückte die Qualitätssicherung im Gesundheitswesen in den letzten
Jahren zunehmend in den Mittelpunkt des Interesses der Politik, der betroffenen Be-
rufsgruppen, der Öffentlichkeit und der Patienten.
Es wird jetzt von allen Bereichen des Gesundheitswesen erwartet, dass sie die bisherige
hohe Qualität der Patientenversorgung sichern, aber dies zu geringeren Kosten. Diese
Forderung birgt im Rettungsdienst einen erheblichen Zielkonflikt in sich, da der Ret-
tungsdienst eine besondere Stellung im Gesundheitswesen hat, nicht als klassische
Dienstleistung behandelt werden kann und die Bedingungen auf Bundes- und Länder-
ebene heterogen sind.
Als Folge weist die Entwicklung und Durchsetzung von Maßnahmen zur Qualitätssi-
cherung im Rettungsdienst meines Erachtens erhebliche Unterschiede und auch Lücken
auf.
1.2 Methodik
Ziel der folgenden Studienarbeit ist es, einen Überblick über die Hintergründe, Inhalte
und Alternativen zur Qualität und Qualitätssicherung im Rettungsdienst zu liefern. Da
dieser Überblick im Rahmen einer Studienarbeit nicht abschließend sein kann, be-
schränke ich mich auf die nach meiner Auffassung wesentlichsten Punkte.
Der Schwerpunkt der Recherche wurde bewusst auf das Internet gelegt. Dies ermöglicht
jedem interessierten Leser den Zugriff auf den Großteil der Informationen unabhängig
von teuren Fachbüchern oder schwer zugänglichen Quellen (z.B. Studien-Skripte), zu-
mal derzeit nur vereinzelt in Büchern über Qualität und Qualitätsmanagement im Ret-
tungsdienst geschrieben wird.
Zur besseren Nachvollziehbarkeit und Hervorhebung der Relevanz für diese Studienar-
beit sind weitestgehend Internetadressen von Behörden sowie renommierten Institutio-
nen verwendet worden.
Das Gesundheitswesen
7
2 Das
Gesundheitswesen
2.1 Aufgabe
Gesundheit stellt für den größten Teil der Menschheit den wichtigsten und erstrebens-
wertesten Zustand im Leben dar. Es stellt sich nun die Frage, wie Gesundheit definiert
wird. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO)
2
definiert Gesundheit wie folgt:
"Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not
merely the absence of disease or infirmity."
3
Das Gesundheitswesen hat nun die Aufgabe, ,,die Gesundheit der Bürger zu erhalten,
zu fördern und im Krankheitsfall wieder herzustellen".
4
2.2 Grundlagen
2.2.1 Sozialgesetzbuch
5
Die gesetzliche Grundlage des Sozialsystems hat in den vergangen Jahren einen Wandel
vollzogen. Es wurde versucht, die zahlreichen Gesetze und Verordnungen transparenter,
verständlicher und übersichtlicher in den Sozialgesetzbüchern zusammenzufassen.
Für das Gesundheitssystem, das einen grundlegenden Bestandteil der sozialen Siche-
rung darstellt, ist vor allem das 5. Sozialgesetzbuch (SGB 5) die Gesetzliche Kran-
kenversicherung von entscheidender Bedeutung.
Neben den Sozialgesetzbüchern bestehen weiterhin zahlreiche, im Zusammenhang mit
dem Sozialrecht stehende Gesetze und Verordnungen, welche alle Bereiche des Ge-
sundheitswesens betreffen. Ein Blick auf die Homepage des Bundesministeriums für
Gesundheit und Soziale Sicherung zeigt ansatzweise die Flut von Rechtsquellen.
6
2.2.2 Grundstruktur
Das Gesundheitssystem in Deutschland - mit der gesetzlichen Krankenversicherung als
Grundpfeiler - ist historisch gewachsen. Die Wurzeln reichen bis ins Jahre 1883 zurück.
2
online unter: http://www.who.int/en/
3
Quelle: CONSTITUTION OF WORLD HEALTH ORGANIZATION, online unter:
http://www.who.int/about/en/; Themenschwerpunkt: History
4
Quelle: Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung, Themenschwerpunkt: Gesundheit,
online unter: http://www.bmgs.bund.de/deu/gra/themen/gesundheit/index.php
5
Das Bundesministerium der Justiz veröffentlicht kostenlos auf seiner Homepage alle Sozialgesetzbücher
6
siehe hierzu: http://www.bmgs.bund.de/deu/gra/gesetze/index.php
Das Gesundheitswesen
8
Damals erließ der Reichskanzler Bismarck das ,,Gesetz betreffend die Krankenversiche-
rung der Arbeiter"; Bismarck gilt aus diesen Grund als der Wegbereiter der gesetzlichen
Krankenversicherung in Deutschland.
7
Bis zum heutigen Zeitpunkt haben das Gesundheitssystem und die gesetzliche Kran-
kenversicherungen viele Reformen durchlebt. Heute ruht das Gesundheitswesen auf den
4 Säulen Primärversorgung (ambulante Versorgung durch niedergelassene Ärzte),
Akutversorgung (stationäre Versorgung im Krankenhaus), Rehabilitation (Nachsorge,
Förderung und Wiederherstellung) und Prävention (Krankheitsvermeidung durch Ge-
sundheitsförderung).
8
2.2.3 Finanzierung,
Gesundheitsausgaben
9
Die Finanzierung der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung erfolgt durch
Beiträge der Versicherten nach dem Solidarprinzip. Das Solidarprinzip gestattet es, dass
jedem Versicherten im Bedarfsfall die gleichen Leistungen - unabhängig von seinem
persönlichen Gesundheitsrisiko, Eintrittsalter, Familienstand usw. -zustehen.
Jedes Jahr werden in Deutschland beachtliche finanzielle Mittel für den Erhalt und die
Wiederherstellung der Gesundheit der Bevölkerung aufgewendet. Im Jahre 2003 betrugen
die Kosten 239,7 Mrd. Euro;. dies entspricht einem Anteil von 11,3 % vom Bruttoinland-
produkt. Für jeden Bürger wurden im Jahre 2003 rechnerisch Gesundheitsausgaben in
Höhe von 2.900 Euro getätigt; zum Vergleich waren es im Jahre 1992 nur 2.020 Euro.
Die folgende Abbildung zeigt die Entwicklung der Gesundheitsausgaben in Deutsch-
land in den vergangenen Jahren.
7
weiterführende Informationen zur gesetzlichen Krankenversicherung stehen online unter: http://
www.gesundheitspolitik.net/01_gesundheitssystem/krankenversicherung/gkv/KBVfobi02-GKV0006.pdf
8
Vgl. http://www.die-gesundheitsreform.de/solidarisch_versichern/grundstruktur/index.html?param=sv
9
Quelle für sämtliche Zahlen ist das Statistische Bundesamt Deutschland
Das Gesundheitswesen
9
Abbildung 1: Entwicklung der Gesundheitsausgaben in Deutschland (nominal)
Die Ursache für den stetigen Kostenanstieg sind sehr vielfältig. Dazu zählen insbeson-
dere die demographische Entwicklung der Bevölkerung, die Einführung kostenintensi-
vere Behandlungen und die Erhöhungen der Medikamentenpreise.
Im Zusammenhang mit den Kosten ist es interessant zu wissen, wie sie sich auf die ein-
zelnen Einrichtungen des Gesundheitswesens verteilen. Die Verteilung ist aus der
nächsten Abbildung ersichtlich und gestattet gewisse Rückschlüsse auf die gegenwärti-
ge Gewichtung der einzelne Einrichtungen im Gesundheitssystem.
Abbildung 2: Krankheitskosten nach Einrichtungen im Jahre 2002
Die Ausgaben für den Rettungsdienst fallen in die Rubrik ,,Sonstiges" und beliefen sich
im Jahre 2002 auf 2.328 Millionen Euro. Das bedeutet umgerechnet, dass 2002 jeder
Bürger mit 30 Euro an den Kosten für den Rettungsdienst beteiligt war.
163,1 168,0
180,1 193,9
203,0 203,8 208,7 214,5
219,4 227,8
235,0 239,7
0
50
100
150
200
250
300
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03
Jahr
Mrd. EUR
ambulante
Einrichtung
49% (108,3*)
Sonstiges
3% (7,1*)
Verwaltung
6% (13,6*)
sonstige
Einrichtungen
4% (8,5*)
stationäre
Einrichtungen
38% (86,0*)
* in Mrd. Euro
Das Gesundheitswesen
10
2.3 Gesundheitsreform
2.3.1 Ziel
Mit der 1998 eingeleiteten Strukturreform des Gesundheitswesens
10
begab sich das
Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung auf den ehrgeizigen Weg, ein
zukunftsfähiges und finanzierbares Gesundheitswesen zu entwickeln, das eine qualitativ
hochwertige und wirtschaftliche Gesundheitsversorgung für jeden Versicherten gewähr-
leistet.
Welche Auswirkungen dieser Prozess zu Folge hat, erleben wir in der heutigen Zeit.
Unter anderem werden die Qualitätssicherung und die damit verbundene Effizienzstei-
gerung in allen Bereichen des Gesundheitswesens - auch im Rettungsdienst - zum
Schlagwort.
2.3.2 Sachverständigenrat
Der ,,Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen"
11
ist das beratende Gremium des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Siche-
rung und wird direkt von ihm berufen. Im §142 SGB 5 findet sich die rechtliche Grund-
lage des Rates.
Seine Aufgabe ist die regelmäßige Erstellung von Gutachten zum Gesundheitswesen.
Aus den Erkenntnissen werden Wege für eine effizientere Patientenversorgung, Kost-
einsparungen und Optimierung des Gesundheitswesens unter Berücksichtigung der fi-
nanziellen Rahmenbedingungen aufgezeigt.
Die Gutachten dienen dem Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung
sowie den gesetzgebenden Körperschaften des Bundes als Entscheidungsvorlage für die
Gesundheitspolitik. Der Sachverständigenrat ist damit der wichtigste Motor im Prozess
der Gesundheitsreform.
2.3.3
Verpflichtung zur Qualitätssicherung
12
Seit Beginn der Gesundheitsreform wurden viele Reformgesetze erlassen. Sie alle haben
die Aufgabe, in den verschiedenen Bereichen des Gesundheitswesens Wirtschaftlich-
keitsreserven freizusetzen und einen flächendeckenden Wettbewerb um Qualität und
Effizienz zu bewirken. Mit Inkrafttreten des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes am 1.
10
die Reform des Gesundheitswesen wurde zu diesem Zeitpunkt in vielen Ländern der Europäischen
Union eingeleitet, zu den Hintergründen siehe Kapitel 2.4
11
online unter: http://www.svr-gesundheit.de/Startseite/Startseite.htm
12
Vgl. http://www.die-gesundheitsreform.de/index.4ml
Das Gesundheitswesen
11
Januar 2004 wurden zum Beispiel die Regelungen zur gesetzlichen Krankenversiche-
rung umfassend modernisiert.
Für den Großteil der Einrichtungen im Gesundheitswesen gilt nun die im SGB 5 formu-
lierte Verpflichtung zur Qualitätssicherung, sie lautet wie folgt:
,,Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte
und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Er-
kenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Die
Versorgung der Versicherten muß ausreichend und zweckmäßig sein, darf das
Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muß in der fachlich gebotenen
Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden."
13
Das gesamte rechtliche Paket der Qualitätssicherung ist in zahlreichen Paragraphen der
Sozialgesetzbücher niedergeschrieben, unter anderem in den §§135 bis 139 SGB 5.
Um das vorgegebene Ziel zu erreichen, wird die Qualitätssicherung auf verschiedenen
Wegen im Gesundheitswesen implementiert. Ein Element ist die transparente Darstel-
lung der Kosten bei der Patientenversorgung in den verschiedenen Leistungsbereichen.
Aus den Zahlen werden Rückschlüsse über die Effizienz der Versorgung getroffen und
Einsparpotentiale aufgedeckt. Des Weiteren werden medizinische Leit- und Richtlinien
erarbeitet und überprüft, die eine flächendeckende, gleichwertige Behandlung des Pati-
enten sichern sollen.
2.3.4 Institutionen
der
Qualitätssicherung
Zur Gewährleistung der Qualitätssicherung auf allen Ebenen des gesundheitlichen Ver-
sorgungssystems bedarf es unter anderem einer auf die verschiedenen Leistungserbrin-
ger abgestimmte Organisationsstruktur zur Gestaltung und Kontrolle der Qualitätssiche-
rung. Es gibt zahlreiche Institutionen auf Bundes- und Länderebene, die entweder ein-
richtungsübergreifend oder einrichtungsspezifische arbeiten.
Als einrichtungsübergreifende Institutionen auf Bundesebene sind vor allem folgende
zu nennen:
der Gemeinsame Bundesausschuss, gesetzlich reglementiert im §91 SGB 5
das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, gesetzlich reg-
lementiert im §139a SGB 5
Von großer Bedeutung als einrichtungsspezifische Institution auf Bundesebene ist die
Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH
14
zu nennen, ein unabhängig tätiger
Dienstleister, der unter anderem die im §137 SGB 5 vorgeschriebene Aufgabe der ex-
ternen vergleichenden Qualitätssicherung in den Krankenhäusern übernommen hat.
13
Quelle: §70 SGB 5 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit
14
online unter: http://www.bqs-online.de/
Das Gesundheitswesen
12
2.4
Exkurs: Historischer Abriss zur Qualitätssicherung
Die Ansätze der Qualitätssicherung in der medizinischen Versorgung von Patienten
reichen weit in die Geschichte zurück.
Der Berufsstand der Ärzte ist seit der Gesetzgebung des Hammurabi von Babylon (ca.
2000 v. Chr.) zur qualitativen Patientenversorgung verpflichtet. Von diesem Zeitpunkt
an bis zur Gegenwart wurden die qualitätssichernden Maßnahmen kontinuierlich ver-
bessert.
15
Mit der Verabschiedung der globalen WHO-Strategie ,,Gesundheit für alle" und des
1998 daraus resultierenden Europäischen Programms ,,Gesundheit 21 - Gesundheit für
alle im 21. Jahrhundert"
16
wurde die umfassende Qualitätssicherung in allen Bereichen
der Gesundheitsversorgung zur wichtigen Zielsetzung. Im 16. Ziel der Agenda des Eu-
ropäischen Programms heißt es:
,,Dringend gebraucht wird ein einheitlicheres Managementkonzept ein Kon-
zept, das das Streben nach besserer Qualität anstachelt und innovatives Denken
belohnt, statt diese Ansätze im Keim zu ersticken."
17
Mit der Qualitätssicherung rückte auch die Finanzierung der Gesundheitssysteme in den
Blickpunkt der Zielsetzung. Im 17. Ziel der Agenda des Europäischen Programms heißt
es:
,,Die Finanzierung der Gesundheitsversorgung sollte Verteilungsgerechtigkeit
und Nachhaltigkeit sicherstellen. Unabhängig vom gewählten System müssen die
Regierungen dafür sorgen, daß das System die umfassende Gültigkeit und all-
gemeine Zugänglichkeit gewährleistet und zugleich die Gesamtkosten ein-
dämmt."
18
Dass Qualität und Kosten bei den Patientenversorgung in einem engen Zusammenhang
stehen, zeigt zum Einen die Nähe der beiden Ziele in der Agenda und zum Anderen der
folgende Satz im Überleitungstext zwischen den beiden Zielen:
,,Die Patientenversorgung birgt bisher noch nicht erkannte große Möglichkeiten
der erheblichen Verbesserung ihrer Qualität und Kostenwirksamkeit."
15
siehe hierzu: http://www.medizinfo.de/quality/html/basics1.html; Punkt 9.0
16
online unter: http://www.euro.who.int/document/EHFA5-G.pdf
17
Quelle: http://www.euro.who.int/document/EHFA5-G.pdf, Seite 30
18
Quelle: http://www.euro.who.int/document/EHFA5-G.pdf, Seite 31
Der Rettungsdienst
13
3 Der
Rettungsdienst
Der Rettungsdienst ist neben der Ersten Hilfe und der Versorgung im Krankenhaus ein
wesentlicher Bestandteil des Rettungswesens in Deutschland.
Bei sämtlichen Betrachtungen zum Rettungsdienst darf die Tatsache nicht aus den Au-
gen verloren gehen, dass der Rettungsdienst ein Mikrokosmos aus Teileinheiten (Ret-
tungsdienstbereichen) ist, der sich meistens in Abhängigkeit von anderen autonomen
Teileinheiten (Rettungswachen der jeweiligen Hilfsorganisation) befindet.
Im folgenden Sprachgebrauch wird unter ,,Rettungsdienst" der allumspannende Begriff
verstanden.
3.1 Grundlagen
3.1.1 Aufgabe
Die primäre Aufgabe des Rettungsdienstes wird mit den Begriffen ,,Notfallrettung" und
,,Krankentransport" zusammengefasst. Zentraler Bestandteil ist die qualifizierte not-
fallmedizinische Versorgung von Notfallpatienten am Einsatzort und auf dem Weg ins
Krankenhaus sowie die fachgerechte Betreuung von Patienten während des Kranken-
transportes.
Ob die Notfallrettung und der Krankentransport eine organisatorische Einheit bilden
oder institutionell getrennt organisiert werden, ist maßgeblich abhängig von Ländervor-
gaben
19
. Inwieweit die beiden Organisationsmodelle einen qualitativen und ökonomi-
schen Einfluss auf die rettungsdienstliche Tätigkeit haben, ist derzeit umstritten.
20
Eine genauere Definition der rettungsdienstlichen Aufgabe findet sich in den jeweiligen
Landesrettungsdienstgesetzen. Beispielhaft soll nachfolgend das Rettungsdienstgesetz
von Baden-Württemberg zitiert werden:
21
(1) Aufgabe des Rettungsdienstes ist die Sicherstellung einer bedarfsgerechten
Versorgung der Bevölkerung mit Leistungen der Notfallrettung und des Kran-
kentransportes zu sozial tragbaren Benutzungsentgelten.
19
zum Beispiel übernimmt in Berlin die Berufsfeuerwehr die Aufgabe der Notfallrettung, Krankentrans-
porte werden durch Hilfsorganisationen oder private Anbieter durchgeführt
20
siehe hierzu: Optimierung von Rettungsdiensteinsätzen, in: Bericht der Bundesanstalt für Strassenwe-
sen
21
Quelle: §1 Rettungsdienstgesetz von Baden-Württemberg, in der Fassung vom 16. Juli 1998, online
unter: http://www.sm.baden-wuerttemberg.de/sixcms/media.php/1442/rettungsdienstgesetz.pdf
Der Rettungsdienst
14
(2) Gegenstand der Notfallrettung ist es, bei Notfallpatienten Maßnahmen zur
Erhaltung des Lebens oder zur Vermeidung gesundheitlicher Schäden einzulei-
ten, sie transportfähig zu machen und unter fachgerechter Betreuung in eine für
die weitere
Versorgung geeignete Einrichtung zu befördern. Notfallpatienten sind
Kranke oder Verletzte, die sich in Lebensgefahr befinden oder bei denen schwere ge-
sundheitliche Schäden zu befürchten sind, wenn sie nicht umgehend medizinische Hilfe
erhalten.
(3) Gegenstand des Krankentransportes ist es, anderen Kranken, Verletzten oder
sonst Hilfebedürftigen nötigenfalls Erste Hilfe zu leisten und sie unter fachge-
rechter Betreuung zu befördern. Nicht zum Krankentransport gehört die Beför-
derung von kranken Personen, die, in der Regel nach ärztlicher Beurteilung,
während der Beförderung keiner medizinisch-fachlichen Betreuung bedürfen
(Krankenfahrten).
3.1.2 Rechtliche
Rahmenbedingungen
Der Rettungsdienst ist eine staatliche Aufgabe der Daseinsvorsorge und Gefahrenab-
wehr, fällt aber gemäß Artikel 30 und 70 des Grundgesetzes in die grundsätzliche Rege-
lungskompetenz der Länder; sie wiederum beauftragen die kommunalen Verwaltungen
der Kreise und kreisfreie Städte sowie der Gemeinden mit der Organisation des Ret-
tungsdienstes.
Die Verantwortlichkeit der Länder für die Ausgestaltung der Rettungsdienste führte zur
Verabschiedung von 16 unterschiedlichen Landesrettungsdienstgesetzen. In einigen
Bundesländern werden diese noch durch Erlasse, Ausführungsbestimmungen und
Rechtsverordnungen ergänzt. Das Ergebnis sind rechtliche Rahmenvorgaben auf Län-
derebene, die sich in Inhalt und Umfang teilweise stark unterscheiden.
Zusätzlich nehmen zahlreiche Bundesgesetze und die dazugehörigen Verordnungen
einen direkten oder indirekten Bezug auf den Rettungsdienst. Der Übersichtlichkeit we-
gen sollen nachfolgend nur einige Rechtsquellen mit direktem Bezug genannt werden:
5. Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung
Richtlinien über die Verordnung von Krankenfahrten, Krankentransportleistungen
und Rettungsfahrten (Krankentransport-Richtlinien)
Gesetz über den Beruf der Rettungsassistentin und des Rettungsassistenten (Ret-
tungsassistentengesetz)
Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Rettungsassistentinnen und Rettungsas-
sistenten
Medizinproduktegesetz
Infektionschutzgesetz
Der Rettungsdienst
15
Weiterführend finden sich in Normen anerkannter Institutionen, zum Beispiel vom
Deutschen Institut für Normung (DIN), zahlreiche Bestimmungen für den Rettungs-
dienst.
3.1.3
Infrastruktur und Leistungsfähigkeit
Im Folgenden werden anhand von Daten für die Jahre 2000 und 2001 die Infrastruktur
und das Leistungsniveaus des Rettungsdienstes in Deutschland kurz dargestellt.
22
Der Rettungsdienst wird von 321 Rettungsleitstellen koordiniert, von denen rund jede
fünfte ausschließlich rettungsdienstliche Aufgaben wahrnimmt. Die restlichen 80% sind
gemeinsame/integrierte Leitstellen.
Jede Leitstelle versorgt einen Rettungsdienstbereich mit einer durchschnittlichen Größe
von rund 1.100 qkm und rund 250.000 Einwohnern. Auf diesem Gebiet befinden sich
im Durchschnitt vier Notarztstandorte und sieben Rettungswachen, zusammengerechnet
gibt es mehr als 1.005 Notarztstandorte und über 1.800 Rettungswachen.
Zum Einsatz kamen bundesweit etwa 7.700 Rettungsmittel, davon 45% RTW, 35%
KTW, 15% NEF und 5% NAW. Diese wurden durch zirka 31.800 hauptamtliche Mitar-
beiter besetzt, die sich nach der Ausbildung wie folgt zusammensetzen: 62% Rettungs-
assistenten, 31% Rettungssanitäter und 7% Rettungshelfer verteilt.
Eine Hochrechnung für den Zeitraum 2000/2001 ergab, dass pro Jahr zirka 10,3 Millio-
nen Einsätze vom Rettungsdienst durchgeführt werden, wovon 57% Krankentransporte
und 43% Notfalleinsätze waren.
Bei den Notfalleinsätzen war in 79,1% der Fälle innerhalb von 10 Minuten ein geeigne-
tes Rettungsmittel am Einsatzort und in 93,8% der Fälle traf das Rettungsmittel in 15
Minuten ein. Dies ergibt einen bundesweiten rechnerischen Mittelwert der Eintreffzeit
von 7,8 Minuten bzw. in 95% der Notfälle ist ein geeignetes Rettungsmittel in 15 Minu-
ten am Einsatzort. Damit hat sich im Vergleich zu den letzten Jahren die Hilfsfrist nur
geringfügig verändert.
Die Betrachtungen zur Eintreffzeit des Notarztes zeigen dagegen eine kontinuierliche
Verschlechterung der Situation. In 95% der Fälle trifft der Notarzt erst nach 21,9 Minu-
ten am Einsatzort ein. Im Vergleich lag 1994/95 die 95%-Eintreffzeit bei 18,6 Minuten.
22
Quelle für sämtliche Zahlen: Leistungen des Rettungsdienstes 2000/01, in: Bericht der Bundesanstalt
für Strassenwesen
Der Rettungsdienst
16
3.1.4
Auswirkungen der Gesundheitsreform
Die Gesundheitsreform beeinflusst die Qualität und deren Sicherung sowie die Effizienz
im Rettungsdienst auf verschiedenen Wegen - auch wenn die gesetzlichen Vorgaben zur
Qualitätssicherung nach dem Sozialgesetzbuch nicht greifen. Ein Grund ist die Stellung
des Rettungsdienstes im Mittelpunkt der medizinischen Versorgung. Er ist ein wichtiges
Glied innerhalb der Primär- und Akutversorgung sowie Rehabilitation, so dass Ände-
rungen in diesen Sektoren unweigerlich Einfluss auf den Rettungsdienst nehmen.
Innerhalb der Primärversorgung ist beispielhaft der Bedarf an qualifizierten Kranken-
transporten nach ambulanten Operationen zu nennen. Diese Patienten bedürfen - neben
der originären Betreuung - unter Umständen eines höheren medizinischen Fachwissens
im Vergleich zum einfachen Krankentransport. Ähnliche Anforderungen sind auch bei
Transporten zwischen den Versorgungssystemen - z.B. zur Reha-Klinik, zur Brücken-
pflege, zum Konsil in einer anderen Klinik - festzustellen.
Ein weiteres Qualitätsproblem, das sich für den Rettungsdienst ergeben hat, ist die Ein-
führung der Diagnosis Related Groups (DRG), in deren Folge die Krankenhausland-
schaft einen großen Wandel erlebt. Zum Einen bewirkt die DRG eine Veränderung der
notärztlichen Versorgung, da sie im Regelfall an ein Krankenhaus gebunden ist. Zum
anderen sind Schwerpunktkliniken entstanden und allgemeine Krankenhausbetten abge-
baut worden. Für den Rettungsdienst stehen nun oft zwischenklinische Transporte mit
Patienten an, die einer intensivpflichtigen Überwachung und Therapie bedürfen. Die
derzeitigen Ausbildung des Rettungsdienstpersonals und die Ausstattung der Rettungs-
mittel sind dieser Entwicklung allerdings nur ansatzweise gefolgt.
23
Der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen greift 2003
in seinem Gutachten zur ,,Finanzierung, Nutzerorientierung und Qualität"
24
die Prob-
lematik auf und fordert unter anderem folgendes:
Änderung der Rettungsdienstbereiche, in Abhängigkeit von der Krankenhausland-
schaft
Bildung von Integrierten Leitstellen mit Einbindung des vertragsärztlichen Bereit-
schaftsdienstes
Aus-, Fort- und Weiterbildung des Rettungsdienstpersonals und der Notärzte
Eine Implementierung von Qualitätsmanagementsystemen im Rettungsdienst, zum Bei-
spiel nach ISO 9001:2000, wird allerdings für nicht notwendig befunden.
Neben diesen speziellen Punkten ist von großer Bedeutung, dass die Qualität und deren
Sicherung im Gesundheitswesen von jedem Beteiligten und jeder Institution - unabhän-
gig von rechtlichen Bestimmungen - erwartet werden.
23
in einigen Rettungsdiensten gibt es spezielle Rettungsmittel (Intensivtransportwagen) und geschultes
Personal (Intensivtransportassistenten), eine allgemeingültige Ausstattungs- und Ausbildungsrichtlinie
fehlt bis zum heutigen Zeitpunkt
24
online unter: http://www.svr-gesundheit.de/Gutachten/Gutacht03/kurzf-de03.pdf
Der Rettungsdienst
17
3.2
Qualität im Rettungsdienst
Im Rettungsdienst findet eine Steigerung der Behandlungsqualität nur dann statt, wenn
Personal und Material effizient und qualitätsorientiert eingesetzt werden.
Die externe Qualitätssicherung bildet den rechtlichen Rahmen und definiert den Soll-
Zustand auf bundesweiter Ebene. Durch die interne Qualitätssicherung werden die Pro-
zesse in einem Rettungsdienstunternehmen langfristig auf die Einhaltung des extern
vorgegebenen Soll-Zustandes ausgerichtet.
3.2.1 Qualitätsbegriff
Mit dem Begriff ,,Qualität" werden heutzutage ganz unterschiedliche Wertvorstellungen
assoziiert. Der Japaner Masaaki Imai, einer der großen Vordenker des Qualitätsmana-
gements, äußerte sich zum Begriff ,,Qualität" einmal so: ,,Es gibt so viele Definitionen
der Qualität wie Leute, die sie definieren und es besteht keine Einigkeit darüber, was
Qualität ist oder sein sollte"
25
. In der internationalen Fachsprache ist der Qualitätsbeg-
riff laut Norm ISO 9000:2001 wie folgt definiert:
26
,,Grad, in dem ein Satz inhärenter Merkmale (An)forderungen erfüllt"
Anmerkung 1: Die Benennung `Qualität` kann zusammen mit Adjektiven wie schlecht, gut oder
ausgezeichnet verwendet werden.
Anmerkung 2: `Inhärent` bedeutet im Gegensatz zu `zugeordnet` `einer Einheit innewohnende`,
insbesondere als ständiges Merkmal
Ins Umgangssprachliche übersetzt bedeutet es - die ,,realisierte Beschaffenheit einer
Einheit bezüglich Qualitätsanforderungen an diese"
27
.
Diese allgemein gültige Definition bestimmt aber nicht ausreichend die Qualität im Ret-
tungsdienst. Für einen brauchbaren Ansatz wird ein Qualitätsziel benötigt und ein In-
strument zur Messung des erzielten Ergebnisses. Die Zielvorstellungen stehen dabei in
Abhängigkeit von Rahmenbedingungen, wie zum Beispiel Gesetzesvorgaben. Das an-
gestrebte Ziel ist, mit den vorhandenen Ressourcen bei geringstem Kostenaufwand die
höchst erreichbare Qualität zu erreichen.
Das wichtigste Qualitätsziel im Rettungsdienst ist die Verbesserung des Patientenzu-
standes am Einsatzort oder auf dem Weg zum Krankenhaus bzw. die Vermeidung einer
Zustandsverschlechterung.
28
Da bei dieser Beurteilung die Gesundheit des Patienten im
Gesamten betrachtet werden muss, besteht mitunter eine enorme Schwierigkeit in der
Messung des erreichten Qualitätszieles.
25
Quelle:
http://www.medizinimdialog.com/mid4_02/qualit.html
26
Quelle: Zollondz, Seite 152
27
Quelle: Zollondz, Seite 152
28
in den derzeitigen Landesrettungsdienstgesetzen fehlt eine eindeutige Definition des Qualitätszieles